Por el presente D./Dña:
Colegiado/a del Colegio Oficial de Fisioterapeutas del País Vasco con el número:
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AUTORIZO a D./Dña:
Mayor de edad y con D.N.I número:
A SOLICITAR y RETIRAR en mi nombre el certificado de:
A los efectos de su presentación ante la:
Adjuntar DNI Colegiado/a
